La obesidad es una enfermedad. La Asociación Médica Estadounidense lo dijo hace casi una década, y los expertos convocados por los Institutos Nacionales de Salud hicieron lo mismo cuando Bill Clinton era presidente. Pero vale la pena repetirlo porque la sabiduría convencional todavía sostiene que la obesidad es una opción. Los esquemas de puesta en forma rápida giran en torno a la fuerza de voluntad y la suposición de que la pérdida de peso es completamente una función de la dieta y el ejercicio.
La pérdida de peso exitosa es en parte una función del comportamiento, sí, pero las investigaciones sugieren que la genética y los factores ambientales pueden hacer que sea extremadamente difícil o incluso imposible para algunas personas sin ayuda externa. Hoy en día, ese apoyo a menudo significa cirugía, pero existe una opción mucho menos invasiva que se encuentra tranquilamente en los estantes.
Ese camino es el de los medicamentos recetados, especialmente un grupo de fármacos conocidos como agonistas del receptor de GLP-1. Estos compuestos fueron diseñados para personas con diabetes, pero también se ha demostrado que hacen que los pacientes pierdan peso.
El medicamento simula una hormona conocida como péptido 1, similar al glucagón, la sustancia química que ayuda a las personas a sentirse llenas después de comer. Muchas personas que toman un medicamento GLP-1 para bajar de peso conocido como Saxenda, por ejemplo, pierden al menos el 5 por ciento de su peso corporal, según un estudio del fabricante. Los medicamentos genéricos más antiguos pueden costar a los pacientes tan solo 15 dólares al mes, mientras que los nuevos GLP-1 de marca cuestan alrededor de mil 400 dólares por un suministro mensual de inyecciones semanales.
Durante los últimos meses, el fabricante farmacéutico Novo Nordisk ha aumentado dos veces sus estimaciones financieras anualizadas, cada vez citando una alta demanda inicial de Wegovy, su inyección semanal de próxima generación contra la obesidad aprobada recientemente por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EU (FDA, por sus siglas en inglés) Los ensayos clínicos mostraron que los pacientes pierden un promedio de aproximadamente el 15 por ciento de su peso corporal, y la compañía dice que el objetivo a largo plazo es fabricar medicamentos que puedan producir resultados comparables a las opciones quirúrgicas, que generalmente producen una pérdida de peso de aproximadamente 30 por ciento.
Muchas personas con sobrepeso y todas las personas obesas son candidatas a una receta. Sin embargo, no más del 3 por ciento de los estadounidenses que califican están tomando medicamentos para bajar de peso y la mayoría ni siquiera ha oído hablar de ellos. La Junta Estadounidense de Medicina de la Obesidad ha certificado a 5 mil 242 médicos especialistas frente a 587 en 2013. Hasta ahora, sin embargo, la mayoría de los médicos simplemente no prescriben los medicamentos.
El presidente de la Asociación de Medicina de la Obesidad, Ethan Lazarus, quien ha trabajado con compañías que venden tales productos, explica que parte de la razón es que estas inyecciones y píldoras no son los ‘elixires milagrosos instantáneos’ de nuestros sueños. Los pacientes aún necesitan comer de manera saludable, hacer ejercicio y mantenerse en contacto con un profesional que pueda monitorear su progreso y modificar su programa. Sin embargo, el sistema médico de EU no está configurado exactamente para ese tipo de medicina personalizada y los médicos no son inmunes a los prejuicios sobre el aumento de peso.
“Creo que tienes un problema de varios niveles en el que, al final del día, la mayoría de los médicos y la mayoría de las personas con obesidad todavía creen que es solo culpa de la persona, que si pudieran comer un poco menos, se solucionaría el problema”, destacó.
En ausencia de una afluencia de médicos interesados, un puñado de nuevas empresas están ofreciendo una opción intermedia: aplicaciones que pueden coordinar visitas remotas de pacientes y asesorar y dispensar medicamentos con y sin recetas de médicos especialistas en obesidad. La pregunta es si estos enfoques pueden comenzar a cambiar la conversación sobre la pérdida de peso.
Fatima Cody Stanford, doctora en obesidad de la Facultad de Medicina de Harvard y del Hospital General de Massachusetts, señala que los modelos emergentes pueden ayudar a cerrar la brecha entre los medicamentos y sus beneficiarios potenciales.
“Los pacientes no son conscientes de que los medicamentos son siquiera una opción”, remarca. Si ocultara dicha información sobre el tratamiento a sus pacientes con diabetes o hipertensión, agrega: “Perdería mi licencia médica”.
El ‘mundo’ de problemas traídos por la obesidad
La obesidad es una comorbilidad por una razón: aumenta el riesgo de diabetes, enfermedad cardíaca, COVID-19 y muerte directa por cualquier causa. Los aumentos drásticos de peso durante los últimos 40 años por alimentos cada vez más procesados y estilos de vida sedentarios han dejado aproximadamente a 3 de cada 4 estadounidenses, un estimado de 245 millones de personas, obesas o con sobrepeso.
En ese período de tiempo, los científicos también han aprendido mucho sobre los motivos. En 1986, cuando Louis Aronne creó el Comprehensive Weight Control Center en Weill Cornell Medicine en Nueva York, los estándares de oro fueron las dietas bajas en calorías y los programas de reemplazo de comidas. En su mayor parte, los éxitos a corto plazo parecían llevar a una decepción a largo plazo, ya que el peso volvió a subir.
“La idea era que había que mantener a la gente emocionada e interesada” para mantener el peso, cuenta Aronne. Al mismo tiempo, los científicos estaban aprendiendo más sobre cómo las hormonas desencadenan el hambre y la saciedad en el cuerpo. Durante la década de 1980 y la de 1990, los compañeros de Aronne llevaron a cabo investigaciones que finalmente los llevaron a la hormona leptina, que le dice al cerebro cuánta grasa ha almacenado el cuerpo; la hormona grelina, que estimula el hambre; y la hormona intestinal y de la saciedad, la GLP-1. En conjunto, estos descubrimientos ayudaron a esclarecer cuánto de la alimentación y el aumento de peso están programados.
Esta idea parecía apoyar una hipótesis anterior de que el cuerpo de cada persona tiene su propio “punto de ajuste” para el peso, como un termostato que mantiene una habitación a una temperatura particular, y que el cuerpo actúa para mantener ese equilibrio. Los estadounidenses gastan 70 mil millones de dólares al año en perder peso, incluyendo membresías a gimnasios, aplicaciones que cuentan calorías y controlan el ejercicio, y comidas y batidos dietéticos a menudo espeluznantes.
¿Cómo funcionan estos medicamentos?
En el intestino, el GLP-1 hace que el páncreas libere insulina después de las comidas y reduzca el azúcar en sangre. El gran problema con la hormona, desde el punto de vista farmacéutico, es que no dura mucho; en el cuerpo humano, su vida media natural es de solo unos 90 segundos.
Sin embargo, en la década de 1990, los investigadores del Centro Médico de Asuntos de Veteranos encontraron que los monstruos de Gila llevan una hormona similar y más duradera en su veneno. Las compañías farmacéuticas comenzaron a desarrollar GLP-1 sintéticos y en 2005 la FDA aprobó uno para ayudar a controlar los niveles de azúcar en sangre de los pacientes con diabetes tipo 2.
Para entonces, los estudios con ratas de laboratorio habían dejado en claro que la inyección de la hormona GLP-1 en el cerebro también podría hacer que los animales se sintieran satisfechos, según Mads Tang-Christensen, quien realizó estudios como estudiante de medicina y ahora es vicepresidente corporativo de investigación global sobre obesidad y enfermedades hepáticas en Novo Nordisk. “He aquí”, subraya Tang-Christensen, “que el animal deja de comer, incluso si tiene mucha, mucha hambre”.
Dos áreas del cerebro en particular parecen explicar por qué los medicamentos GLP-1 como Wegovy de Novo ayudan a perder peso, detalla Tang-Christensen. El primero es el hipotálamo, un área del tamaño de una almendra en el medio del cerebro. El otro es el rombencéfalo. Este actúa para activar el hipotálamo, donde el núcleo arqueado alberga grupos de neuronas que controlan la regulación de la energía, incluida la alimentación. Esta es la parte del cerebro que se enciende cuando tienes mucha hambre, gracias a las neuronas que aumentan el apetito. Cuando el GLP-1 llega y se une a los receptores de otras neuronas, incluidas las que suprimen el apetito, liberan sustancias químicas que le indican a otras partes del cerebro que dejen de comer.
Los efectos secundarios del GLP-1 pueden incluir náuseas y, al igual que con otros medicamentos para la obesidad, los pacientes que dejaron de tomar las inyecciones recuperaron peso.
Novo señaló el mes pasado que los problemas de los contratistas limitarán los suministros de Wegovy hasta mediados de 2022. Ahora está trabajando en un tratamiento combinado: Wegovy y un fármaco experimental llamado cagrilintida, que replica otra hormona de la saciedad llamada amilina. En un ensayo en etapa inicial, los dos medicamentos juntos ayudaron a los pacientes que tomaban la dosis más alta a perder un promedio de 17 por ciento de su peso corporal. La compañía también está trabajando en una versión en píldora de Wegovy, y Pfizer está desarrollando sus propios medicamentos orales GLP-1 en líneas similares. Pfizer también está investigando tratamientos para la obesidad que podrían derivarse de datos genéticos, según el vicepresidente senior Morris Birnbaum.
Eli Lilly, uno de los rivales de Novo en el campo del tratamiento de la diabetes, está refinando un fármaco experimental llamado tirzepatide, parte de una nueva clase de tratamientos que los científicos de Lilly creen que replicarán los efectos del GLP-1 y otra hormona, la glucosa polipéptido insulinotrópico-dependiente (GIP), posiblemente ayudando a reducir las náuseas y los depósitos de grasa dañinos.
Crear medicamentos para perder peso no se da por ‘arte de magia’
Un desafío al que se enfrentan los tratamientos cuando se están desarrollando inicialmente es que perder peso no siempre es algo bueno, y puede ser difícil saber en los primeros ensayos si los ratones de laboratorio han dejado de comer porque se sienten saciados, tienen náuseas o porque se sienten ‘en el infierno’, aclara Birnbaum de Pfizer.
En el lado humano, la mayor limitación de los medicamentos para bajar de peso sigue siendo la aceptación de la industria médica en general. En la mente del público, los medicamentos para la obesidad han tenido una reputación complicada al menos desde la década de 1990, cuando la combinación de medicamentos conocida como fenfluramina / fentermina, o fen-phen, se retiró del mercado después de casos de daño cardíaco en algunos pacientes.
Los estudios sobre GLP-1 no muestran tales preocupaciones, pero Medicare aún no cubre los medicamentos para bajar de peso, a pesar del cabildeo de las grandes farmacéuticas, y la cobertura de los seguros privados es irregular. Las aseguradoras clasifican estos productos como medicamentos para el estilo de vida, una categoría que también incluye píldoras para la disfunción eréctil. Salvo una cobertura más amplia, la próxima ola de medicamentos más costosos, incluidos algunos de los últimos GLP-1, probablemente costará a muchos pacientes.
Los enfoques tradicionales facilitan ver dónde fallan las ideas sobre la pérdida de peso de las personas que hacen dieta y cuánto cuesta eso. Los estadounidenses gastan 70 mil millones de dólares al año en perder peso, incluidas las membresías en gimnasios, aplicaciones que cuentan calorías y registran el ejercicio, y las comidas y batidos dietéticos prefabricados, a menudo espeluznantes. Los programas de entrenamiento como WW (antes Weight Watchers) y Noom cobran alrededor de 20 a 60 dólares al mes, respectivamente, por programas digitales que no incluyen comidas ni regímenes de ejercicio. Los planes de comidas como Nutrisystem y Jenny Craig cuestan cientos de dólares al mes. Mucho más costosos son los programas en persona como Hilton Head Health, en la lujosa isla frente a la costa de Carolina del Sur, que comienza en miles de dólares a la semana.
Las personas que luchan con su peso a menudo son exalumnos de muchos de estos programas y pagan el precio completo sin ver resultados a largo plazo. Eso se debe a que el cuerpo lucha contra la dieta a través de un proceso llamado adaptación metabólica, que se cree que es una defensa evolutiva contra la inanición, y al alterar el equilibrio natural de las hormonas de una persona. Todo esto hace que la recuperación de peso sea mucho más probable.
La ciencia que sustenta el aumento y la pérdida de peso sigue siendo un poco inconclusa. Los investigadores no han probado de manera concluyente que el cuerpo tenga un punto fijo para el peso, y mucho menos cómo ajustarlo. Sin embargo, se cree ampliamente que el punto de ajuste teórico puede modificarse aumentando la actividad física y el sueño, reduciendo el estrés y sometiéndose a una cirugía bariátrica. El hilo común son los cambios de comportamiento a largo plazo. Una semana de buen sueño no lo va a hacer.
Los expertos en búsqueda de opciones no quirúrgicas dicen que son optimistas acerca de la medicina personalizada. En este caso, eso significa esencialmente un tiempo frente a frente repetido con alguien que pueda adaptar el curso del tratamiento, incluido el asesoramiento a través de cambios en el estilo de vida y posiblemente prescripciones, para el paciente individual.
“La obesidad es una enfermedad y, por lo tanto, necesita terapia”, opinó Caroline Apovian, miembro de la junta asesora científica de Novo y codirectora del Centro para el control del peso y el bienestar del Hospital Brigham and Women en Boston.
Las startups están tratando de llenar los vacíos para las personas que no tienen acceso inmediato a un médico que pueda atender esas necesidades en persona. Están cobrando alrededor de 100 dólares al mes de su bolsillo por el entrenamiento remoto que incluye consultas con médicos y dietistas a través de una aplicación. En Nueva York, Isabelle Kenyon creó Calibrate, que se centra en GLP-1 y es el líder temprano en el campo, en 2019, después de que a su madre le diagnosticaran prediabetes.
“Ella estaba como, ‘¿Cómo puede ser simplemente dieta y ejercicio? He estado haciendo eso toda mi vida “, recuerda Kenyon. Finalmente, un médico les dijo que los medicamentos podrían ayudar. La madre de Kenyon, que recordaba el retiro de fen-phen, estaba desconfiada, pero comenzó a tomar un GLP-1 a través de Calibrate.