La depresión común no es un problema de poca importania. También conocida como Trastorno Depresivo Mayor o TDM, se trata del trastorno psiquiátrico más prevalente. Esta enfermedad altera el estado de ánimo, la manera de pensar y la autoestima, y entre el 9 y el 20 por ciento de la población mundial la puede sufrir al menos una vez en la vida.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que puede haber más de 180 millones de personas en el mundo que padecen depresión y que la prevalencia del TDM a lo largo de un año alcanza el 6 por ciento de la población, siendo el riesgo en las mujeres el doble que en los hombres. Además, la depresión es la principal causa de discapacidad en la actualidad.
Así mismo, el TDM es la enfermedad que más comúnmente se asocia a ideación suicida, que puede llegar al 60 por ciento de los pacientes, con intentos de suicidio a lo largo de la vida del 20 por ciento y tasas de suicidio consumado del 4 por ciento.
De hecho, más del 60 por ciento de los casos de suicidios en la población general son cometidos durante un episodio de TDM.
En la actualidad, disponemos de un amplio arsenal de fármacos antidepresivos, pero en su mayoría actúan aumentando el funcionalismo de los sistemas de neurotransmisión mediados por la serotonina o la noradrenalina. Eso implica que estos fármacos tardan de 3 a 6 semanas en iniciar su efecto terapéutico, además de otras limitaciones, como que no mejoran la cognición o que inducen disfunción sexual.
¿Qué es la Depresión Resistente al Tratamiento?
La respuesta clínica a los antidepresivos tradicionales es inadecuada o incompleta entre el 40-50 por ciento de los pacientes (casi la mitad) y un tercio no responde a los tratamientos actualmente disponibles.
Cuando un paciente no responde, al menos, a dos tratamientos diferentes con antidepresivos durante un episodio depresivo moderado o grave actual hablamos de Depresión Resistente al Tratamiento (DRT).
Esta alta incidencia de la depresión resistente, unida a las limitaciones de los antidepresivos disponibles hasta este momento, ha empujado a buscar alternativas como la esketamina.
¿Qué es la esketamina?
Es un derivado de la ketamina, un clásico fármaco anestésico con propiedades alucinógenas que también se emplea como droga de abuso (ketas, Special K, etc.).
Su mecanismo de acción antidepresivo no tiene nada que ver con la serotonina: actúa sobre los receptores del glutamato, ocasionando finalmente un aumento de la síntesis y liberación del factor de crecimiento derivado del cerebro (BDNF).
Este mecanismo de acción antidepresivo es realmente novedoso y diferente. De hecho, la ketamina ya se venía usando como un antidepresivo de rápido inicio de acción a dosis subanestésicas, pero su uso era muy limitado, al tener que administrarse por vía intravenosa.
Por su parte, la esketamina por vía intranasal ha sido autorizada en adultos con TDM resistente al tratamiento, en combinación con un antidepresivo de la familia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o de serotonina y noradrenalina (IRSN) por vía oral.
¿Por qué la vía intranasal?
La esketamina ha sido aprobada en una formulación para pulverización nasal por la compañía Janssen Pharmaceutica, con el nombre comercial de Spravato. Además de su cómoda aplicación, la vía intranasal evita el metabolismo de primer paso hepático y la absorción gastrointestinal. Eso condiciona un rápido inicio de acción y una menor incidencia de efectos secundarios.
La posología varía en función de la edad y de la fase de tratamiento. En adultos menores de 65 años, en las semanas 1-4 (fase de inducción) se aplica una dosis inicial y luego dos dosis semanales. En la fase de mantenimiento (semanas 5 a 8) se recomienda una dosis semanal, y desde la semana 9 puede aplicarse una dosis cada dos semanas.
Al final de la fase de inducción se deben evaluar los efectos del tratamiento para determinar la necesidad de continuarlo, recomendándose una duración mínima de 6 meses.
Luces del tratamiento antidepresivo con esketamina
La eficacia de la esketamina intranasal se ha analizado en 5 ensayos clínicos de fase III con más de mil 600 pacientes. Concretamente han sido tres ensayos a corto plazo, entre los que se incluyó un estudio en pacientes mayores de 65 años, un ensayo de prevención de recaídas y un ensayo abierto de larga duración de seguridad. En todos ellos se administró junto a un antidepresivo por vía oral.
En principio, uno de los ensayos a corto plazo confirmó estadísticamente, en comparación con placebo, la efectividad de la esketamina en la DRT y en la prevención de la ideación suicida. Sobre todo, destacó un efecto antidepresivo ultrarrápido que puede ser evidente incluso desde las primeras 24 horas y que se mantiene durante 28 días. Este rápido inicio de la acción supone una revolución terapéutica en una enfermedad que tradicionalmente se he abordado con herramientas lentas.
En cuanto al estudio de prevención de recaídas, se constató que los pacientes permanecían en remisión durante un periodo de tiempo significativamente más largo que los que recibieron placebo. En líneas generales, se obtuvo una respuesta positiva en el 69 por cuento de los pacientes y una remisión de los síntomas en el 53 por ciento.
Por otro lado, la esketamina parece un fármaco relativamente seguro. Las principales reacciones adversas son de naturaleza neuropsiquiátrica y gastrointestinal, aparecen de forma inmediata y se suelen resolver en el mismo día.
Sombras del tratamiento antidepresivo con esketamina
Con respecto a la eficacia, en dos de los estudios a corto plazo realizados no se alcanzó significación estadística, lo que genera incertidumbre por la inconsistencia de los resultados entre estudios.
Por otro lado, algunos efectos adversos frecuentes, como el aumento transitorio de la presión arterial, que podría producir una crisis hipertensiva, y la somnolencia y sedación que a veces aparecen tras la administración, hacen que este fármaco deba administrarse en un contexto sanitario controlado y bajo supervisión.
Una preocupación adicional son los efectos disociativos, descritos como “sensaciones extracorpóreas”, cuya incidencia fue casi 7 veces mayor en el grupo de esketamina en comparación con placebo. Este efecto de tipo alucinatorio es similar al ocasionado por la ketamina, que ha condicionado su uso ilegal desde la década de 1980. Dado que el TDM es una enfermedad crónica, no es descartable el riesgo de abuso tras la prescripción repetida de esketamina.
Todo ello ha condicionado que la FDA haya mostrado su preocupación por el perfil de seguridad de la esketamina (mal uso, abuso, disociación y sedación), lo que hace necesario contrastar la evidencia disponible con nuevos ensayos clínicos a largo plazo.
Otro aspecto polémico es el precio de la medicación, que durante el primer mes de tratamiento puede superar los 800 dólares por sesión en EU, alcanzando casi los 7 mil dólares mensuales (dos sesiones semanales durante un mes).
“Quiero morir”: ¿Cómo ayudar cuando la depresión quita las ganas de seguir viviendo?
Miguel tiene 54 años y ha sido diagnosticado hace unos meses de un cáncer de pulmón diseminado. Una de las metástasis le ha provocado una compresión de la médula espinal que le ha postrado en una silla de ruedas. Miguel ha llevado una vida muy activa. Como camionero internacional, ha recorrido decenas de veces Europa entera. Ahora siente que toda su vida se desmorona, que nada parece tener sentido y expresa con firmeza que desea morir.
Renunciar a vivir: ¿qué está pasando?
¿Es frecuente que un instinto tan primario como el de supervivencia se esfume? ¿Se explica sólo por la enfermedad? ¿Hay un único motivo claro o a cada persona le pasa una cosa diferente? ¿Es la eutanasia la forma lógica de dar una salida, una muerte pacífica y digna, a las personas que así lo sienten?
En los enfermos graves, ¿es muy frecuente quererse morir? Al menos no resulta tan infrecuente como podríamos creer. En los diversos grupos de casos estudiados se detectan siempre algunos que pasan por una fase de querer morirse (entre un 5 y hasta casi el 30 % en pacientes con cáncer avanzado).
En muchos, este sentimiento será ocasional o fluctuante, y sólo una porción pequeña lo expresa espontáneamente. Saber que esa pulsión no es tan rara y que suele oscilar no le resta gravedad, pero contextualiza el problema. Ayuda a los pacientes y sus familias a no sentirse tan extraños. Y en caso de producirse, al menos no genera un dolor adicional.
Además, sabemos que su significado –incluso cuando se expresa clara y espontáneamente– no es siempre el mismo: a veces es un grito de socorro; otras, una expresión de deseo de vivir, aunque de otra manera; y raramente expresa la intención de quitarse la vida o la petición de ayuda para morir, aunque siempre haya que tomárselo muy seriamente.
Un sufrimiento desbordado con muchas facetas
Aunque el deseo de morir parezca comprensible en un estado de enfermedad grave con malas perspectivas, nunca hay que olvidar la posibilidad de que la persona tenga, además, una verdadera depresión clínica que debería recibir tratamiento. De hecho, esos pacientes son especialmente vulnerables a ella: la probabilidad de sufrir una depresión es cuatro veces mayor que en el resto de la población.
Además, lo que subyace siempre es un sufrimiento actual y un miedo al sufrimiento futuro. Y aunque los aspectos físicos juegan un papel relevante en ese sentimiento, no son los más importantes. Más que el dolor o los síntomas más duros de la enfermedad, las cuestiones emocionales, familiares o sociales y espirituales son las que cobran mayor importancia. En este cortejo participan la soledad, la desesperanza, el sentimiento de falta de comprensión o de ser una carga y, también, cuestiones económicas y prácticas del día a día.
Apoyo profesional
Tener un fuerte sentido de la vida actúa como un factor preventivo frente al deseo de morir, y hoy sabemos que hay formas de ayudar a las personas a encontrar ese sentido, un propósito a su vida, aun en las circunstancias más difíciles. Algo similar pasa con la percepción de control y dignidad. De nuevo, existen intervenciones promotoras de sentido de dignidad, elaboradas por equipos canadienses, que mejoran estos aspectos tan importantes; mucho más cuando la vida está amenazada y un sufrimiento general parece adueñarse de su integridad.
El final de la historia
Bastaron unas conversaciones con Miguel para comprender su problemática. Estaba desesperanzado y solo: divorciado, tenía un hijo con el que hace meses que no hablaba. Pronto vislumbró que quería aprovechar lo que le quedara de vida para restañar esas heridas, para vivir intensamente y prepararse para acabar sus días cuando le tocara, pero a ser posible en casa, en paz, habiéndose despedido de los suyos, perdonando y haciéndose perdonar. Y así ocurrió.
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